LEASEAANVRAAG

D.m.v. onderstaand formulier kunt u on-line een leaseaanvraag indienen.

Alle met een * gemerkte velden moet u verplicht invullen.
Denkt u er aan dat u, naast de aankoopprijs van de scooter of brommer, ook uw accesoires zoals helm, datatag, slot, verzekering e.d. mee kunt leasen?

Voor 12 maanden uitgesteld betalen kiest u dit bij het keuzevak "Aantal maanden"
Lease Aanvraagformulier
Gegevens Lease :  
Merk en type scooter/bromfiets*:
Te leasen bedrag (incl. accessoires!)*:  
Aantal maanden *:
Persoonsgegevens aanvrager  
Nationaliteit *:
Soort legitimatie *:
Nr. legitimatiebewijs *:
Legitimatiebewijs datum uitgifte (mm-jj) *:
Legitimatiebewijs plaats uitgifte *:
Nr. verblijfsvergunning (alleen invullen indien niet de Nederlandse nationaliteit):
Geldig tot (mm-jj):
Geslacht *: Man
Vrouw (gehuwd meisjesnaam invullen)
Voorletters en naam*:
Geb. datum (dd-mm-jj) *:
Meisjes achternaam van uw moeder*:
Adres * en huisnummer *: huisnummer:
Postcode *:
Woonplaats *:
Sinds (mm-jj) *:
Telefoon privé *:
Telefoon werk :
Emailadres *:
Indien korter dan 1 jaar op huidig adres, hieronder vorig adres invullen :
Vorig adres :
Plaats :
Postcode :
Woonomstandigheden *:
Netto huur :
Allimentatie (te betalen) :
Burgerlijke staat *:
Gegevens partner  
Geslacht : Man
Vrouw (indien gehuwd meisjesnaam invullen)
Naam en voorletters:
Meisjesnaam partner:
Geb. datum (dd-mm-jj) :
Netto maandinkomen :
Vaste jaarlijkse bonus of 13e maand :
Inkomen :
Soort beroep/uitkering :
Huidig dienstverband/uitkering sinds:
Gem. aantal gewerkte uren p/maand:
Naam werkgever * + 1 (zie onder):
Plaats werkgever * + 1 (zie onder):
Beroepsgegevens aanvrager  
Netto inkomen *:
Vaste jaarlijkse bonus of 13e maand *:
Inkomen als/van *:
Soort beroep/uitkering *:
Beroep sinds (mm-jj) *:
Gem. aantal werkuren per maand*:
Het aantal kinderen waar voor u kinderbijslag ontvangt *:
Naam werkgever *:
Plaats werkgever *:
Bankgegevens
Naam bank *:
Plaats bank *:
Rek. nummer (waar op salaris of uitkering wordt gestort) *:
Giro/bankpas nr *:
Giro/bankrekening sinds (invullen maand en jaar) *:
   
Gratis PrimeLine kaart :   Ja Nee
 

 

Bekijk Bestelling

© Siezenis Tweewielers 2008